PAP: Jak zmieniło się leczenie cukrzycy w ciągu ostatniej dekady? Skupmy się najpierw na cukrzycy typu 1.

Dr hab. Katarzyna Cyganek: Postęp jest kolosalny, a zawdzięczamy go dwóm wynalazkom – pompom insulinowym i czujnikom monitorującym glikemię. Pompy insulinowe zmieniły terapię cukrzycy typu 1 ok. 20 lat temu, ale dopiero zintegrowanie systemy, składające się z pompy insulinowej i sensora do ciągłego monitorowania glukozy (CGM) stały się hitem. Systemy te stopniowo zyskiwały coraz większy automatyzm działania. Obecnie dostępne systemy automatycznie decydują o podaży insuliny na podstawie pomiaru glikemii dokonanej w czasie rzeczywistym, przez sensor. Dzięki takiej technologii zmniejsza się rola pacjenta w terapii – jego zadaniem jest wprowadzenie do sytemu ważnych informacji, takich jak posiłek, tzn. ilość zjadanych w danym momencie węglowodanów (cukrów), czy aktywność fizyczna: ćwiczenie na siłowni czy bieganie.

PAP: Taki system działa więc prawie jak trzustka.

K.C.: Można powiedzieć, że prawie pełni rolę sztucznej trzustki. Mówimy prawie, bo pełnego automatyzmu jeszcze nie ma. Do niego jednak dążymy. W tym celu prowadzone są m.in. prace nad wykorzystaniem sztucznej inteligencji, która uczyłaby się przede wszystkim zmian zapotrzebowania na insulinę dla danego chorego, w zależności od jego codziennych czynności. Ponadto, oprócz glikemii, system mógłby zbierać także dodatkowe dane z organizmu pacjenta, takie jak tętno, ciśnienie tętnicze. Już w zegarkach sportowych dostępne są czujniki na przykład sprawdzające aktywność i monitorujące tętno czy wydolność. Proszę wyobrazić sobie sytuację, że chory np. pójdzie na siłownię, a system na podstawie danych GPS zlokalizuje miejsce, przewidzi, że zostanie wykonana aktywność i odpowiednio do danych z czujnika glukozy/tętna zmodyfikuje dawkę insuliny. Kolejna rzecz to miniaturyzacja. Pacjenci chcieliby, aby te systemy były jak najmniejsze i jak najmniej widoczne. Tutaj pojawia się jednak pewna przeszkoda.

PAP: Jaka?

K.C.: Większość sensorów do ciągłego monitorowania glukozy umieszcza się na skórze, natomiast jest już dostępny system o nazwie Eversesne XL, w którym sensor implantuje się podskórnie, dzięki czemu jest niewidoczny. Taki czujnik może samodzielnie pracować przez 180 dni. Jednak z pompą jest ten kłopot, że trzeba uzupełniać w niej zapas insuliny. Nie można więc jej w całości schować wewnątrz organizmu. Miniaturyzacja będzie jednak z pewnością postępować.

PAP: Jak wprowadzenie tych wynalazków wpłynęło na przebieg choroby, ryzyko powikłań czy liczbę zgonów?

K.C.: Już wprowadzenie pomp w latach 90. spowodowało rewolucję. Młodzież, która wtedy rozpoczęła leczenie z pomocą pomp, była w nieporównanie lepszej sytuacji, niż pacjenci leczeni wcześniejszymi metodami. Kiedyś na studiach uczono nas, że po 5 latach choroby trzeba się liczyć z początkowymi powikłaniami, po 10 latach – ze średnio zaawansowanymi, a po 20 latach – z poważnymi, zaawansowanymi, przewlekłymi powikłaniami cukrzycy: retinopatią, nefropatią czy neuropatią sercowo-naczyniową czy przewodu pokarmowego. Teraz praktycznie nie widzimy takich powikłań. Przy odpowiednim leczeniu, po 20 latach pojawiają się czasami początkowe powikłania, które, także w miarę poprawy wyrównania metabolicznego mogą się cofnąć. Lekarze powoli zapominają, że cukrzyca typu 1 wiąże się z ciężkimi komplikacjami.

PAP: Czy w Polsce wiele osób korzysta z tych nowych metod?

K.C.: Już prawie 90 proc. chorych z cukrzycą typu 1, dzieci i młodych dorosłych leczonych jest z pomocą pomp. W Polsce dla dzieci i osób do 26. roku życia oraz ciężarnych z cukrzycą typu 1 dostępna jest refundacja 100 proc. (bezpłatne dla pacjenta) dla pomp insulinowych, zestawów infuzyjnych, zbiorników insulinowych. Dla osób po 26. roku życia refundacja jest częściowa – 30 proc. dla zbiorników i zestawów infuzyjnych, natomiast pompę chory kupuje sam. Podobnie zresztą częściowa refundacja jest związaną z sensorami do ciągłego monitorowania glukozy. Należy także wspomnieć, że wszystkie nowoczesne technologie: pompy insulinowe, systemy CGM czy nawet glukometry, dzięki technologii bluetooth są połączone z odpowiednimi aplikacjami mobilnymi, co z kolei otwiera szerokie możliwości związane z telemedycyną.

PAP: A co farmakologią?

K.C.: Tutaj postęp nie jest aż tak spektakularny, ale też zachodzi. Obecnie jeszcze są niedostępne terapie mogące doprowadzić do wyleczenia z cukrzycy typu 1, jednak możliwe jest wczesne rozpoznanie – dzięki testom genetycznym, cukrzycę typu 1 można już przewidzieć, zanim się pojawi i wprowadzić leki modyfikujące układ immunologiczny. Jednak na obecnym etapie nie są one dostępne powszechnie.

PAP: Bada się też podejście oparte na hodowlach komórkowych – próbuje się przeszczepiać produkujące insulinę komórki trzustki. Wiąże z tym Pani duże nadzieje?

K.C.: Istnieją już dane pochodzące nawet z 10-letnich obserwacji pacjentów, którym wszczepiono komórki beta (odpowiedzialne za produkcję insuliny). Tacy pacjenci nie potrzebują podawania insuliny, komfort ich życia ulega ogromnej poprawie, jednak np. muszą przyjmować leki immunosupresyjne. Na razie są to eksperymentalne terapie.

PAP: Niektóre eksperymenty wydają się niezwykłe. Na przykład zespół ze szwedzkiego Królewskiego Instytutu Technicznego wszczepił komórki beta do oczu myszy, gdzie produkowały insulinę i były chronione przed atakami układu odpornościowego.

K.C.: Trudno mi sobie wyobrazić wszczepianie ludziom komórek do oczu, ale to prawda, że w tych badaniach nieustannie dzieje się coś nowego. Być może z czasem doprowadzi to do terapii komórkowych, które będą powszechne.

PAP: W niektórych ośrodkach prowadzi się też badania nad tzw. hodowlami tkankowymi, w których w laboratorium mają być wytwarzane całe narządy, np. wątroby czy właśnie trzustki.

K.C.: Takie prace, wykorzystujące komórki macierzyste, także znajdują się w fazie eksperymentalnej. Na razie jednak stosuje się przeszczepy klasyczne narządów pobranych od dawców. Wykonuje się je przy niewydolności narządów, nierzadko więcej niż jednego – na przykład przeszczepia się jednocześnie trzustkę i nerkę.

PAP: A co z cukrzycą typu 2? Czy tutaj także można mówić o dużym postępie?

K.C.: Na tym polu postęp nastąpił olbrzymi, przede wszystkim dzięki fali nowych leków.

PAP: Jak one działają?

K.C.: Pierwsza grupa to flozyny, czyli inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego. Mechanizm działania tych leków polega na wybiórczym i odwracalnym blokowaniu obecnych w cewkach proksymalnych nerek transporterów sodowo-glukozowych typu 2, co hamuje reabsorpcję glukozy, a to z kolei powoduje nasilony cukromocz i w konsekwencji nasilenie oddawania moczu. To w konsekwencji skutkuje obniżeniem ciśnienia krwi. Działanie w takim mechanizmie powoduje, że poprawiają się wszystkie parametry zdrowia, którym szkodzi cukrzyca typu 2 – ciśnienie krwi, masa ciała, funkcja nerek, stan serca. Dochodzi do poprawy funkcji tych narządów, a nawet, jeśli już wcześniej pojawiły się uszkodzenia (niewydolność), do ich cofnięcia. W badaniach klinicznych udowodniono, że flozyny wydłużają życie. Dlatego stosuje się je też u pacjentów z niewydolnością serca, którzy nie chorują na cukrzycę.

PAP: A inne?

K.C.: Kolejna grupa leków to inkretyny, czyli agoniści receptora dla glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1). Te analogi GLP-1 działają jak inkretyny – naturalne hormony wydzielane przez układ pokarmowy i wpływają na wydzielanie insuliny, zwiększają wrażliwość na działanie insuliny, hamując apetyt, zwalniają opróżnianie żołądka, wpływają korzystnie na komórki mięśnia serca, nerek, mózgu, naczynia krwionośne. Podobnie jak flozyny, poprawiają także działanie nerek i serca. Mówimy o kardio- nefro- protekcji. Jeszcze silniejsze działanie mają wprowadzone niedawno w USA leki z grupy agonistów dla 2 receptorów, dla: GLP-1 i jednocześnie drugiego hormonu – glukozależnego polipeptydu insulinotropowego (GIP). Leki te nie tylko doskonale obniżają poziom glukozy i poprawiają wyrównanie metaboliczne, ale znacząco redukują masę ciała – średnio o 13 kg, w dużej mierze, co ważne, zmniejszają ilość tkanki tłuszczowej brzusznej i w ten sposób także obwód pasa, obniżają poziom trójglicerydów, ciśnienia tętniczego, a nawet cofają stłuszczenie wątroby. Ich siła działania obniżającego glikemię jest bardzo duża: parametr, jakim się posługujemy przy ocenie wyrównania glikemii – poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c), spada o ok. 2,5 proc., a także często do poziomu typowego dla osób zdrowych. Do tego leki te przyjmuje się w postaci iniekcji tylko 1 raz w tygodniu, więc pacjenci je kochają. W Polsce pierwszy lek z tej grupy – tirzepatide ma trafić na rynek jeszcze w tym roku, choć nie znamy jeszcze ceny. Prawdopodobnie będzie wysoka, ale od czegoś trzeba zacząć.

PAP: To wygląda jak zupełnie nowe podejście do leczenia cukrzycy.

K.C.: Dzięki nowym lekom, zarówno flozynom i ikretynom, zmieniły się już zalecenia odnośnie leczenia tej choroby. Celem stała się redukcja czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym redukcja glikemii, masy ciała, ciśnienia tętniczego, lipidów, a także ochrona narządów, a nawet poprawa ich wydolności. W leczeniu cukrzycy nie mówimy więc już tylko o poziomie „cukru”, ale o całym holistycznym podejściu do pacjenta i wydłużeniu mu życia.

PAP: Wygląda więc na to, że medycyna już radzi sobie z cukrzycą…

K.C.: Mamy doskonałe narzędzia, choć trzeba mieć na uwadze, że nowe leki są kosztowne i nie zawsze refundowane. Wiele też zależy od samego pacjenta. Dla każdego leku znajdzie się 20-30 proc. osób, u których jego stosowanie nie przynosi zamierzonych wyników, a to dlatego, że pacjent nie może się np. oprzeć, żeby nie zjeść pączka, kiedy nie powinien. Potrzebna jest współpraca pacjenta z lekarzem.

PAP: Zmiana stylu życia jest więc równie ważna, jak leczenie?

K.C.: Wiemy na przykład, że zredukowanie masy ciała o 15 proc. cofa cukrzycę typu 2. Pacjent zaczyna się zdrowo odżywiać, ruszać, chudnie 20 kg i choroba ustępuje.

PAP: Dlaczego więc jest tylu chorych?

K.C.: Bo zmiana nawyków związanych ze stylem życia, mimo oczywistych korzyści, nie jest łatwa. Nie są rzadkie przypadki, gdy ktoś prosi o nowe leki, bo chce nadal jeść kremówki. A przecież mógłby zamiast całej, zjeść połowę i jeszcze potem pójść na spacer. Nawet pacjenci po operacji bariatrycznej potrafią zmielić ulubionego batonika i zjeść go w postaci papki. Zmotywowanie chorych to więc duże wyzwanie. Tymczasem zdrowe nawyki pomagają nawet w cukrzycy typu 1. Te doskonałe technologie, o których mówiłam poradzą sobie ze swoim zadaniem znacznie lepiej, jeśli ich użytkownik będzie sam dbał o swoje zdrowie i odpowiednio się odżywiał i był aktywny.

Dr hab. Katarzyna Cyganek jest diabetologiem i specjalistą chorób wewnętrznych. W swojej praktyce zajmuje się m.in. nowoczesnymi terapiami cukrzycy, w tym terapią osobistymi pompami insulinowymi czy systemami do ciągłego monitorowania glukozy. Wykonuje zabiegi implantowania długodziałającego sensora Eversense XL. Na co dzień zajmuje się terapią ciężarnych z cukrzycą. Jest adiunktem w Katedrze Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz pracownikiem Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych, ekspertem medycznym Komitetu Naukowego dla Narodowego Programu Fundacji WOŚP Leczenia Osobistymi Pompami Insulinowymi Kobiet Ciężarnych z Cukrzycą, członkiem Zarządu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Prezesem Fundacji na rzecz postępów w Leczeniu Cukrzycy „Żyć z Cukrzycą”.(PAP)