Rozmowa z prof. Pawłem Blecharzem, kierownikiem Kliniki Ginekologii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

Jak w dobie koronawirusa wygląda diagnostyka ginekologiczna?

Dostęp do specjalistów jest utrudniony, zwłaszcza jeżeli chodzi o sytuacje nagłe. W całej ochronie zdrowia mamy też problem z dostępnością do oddziałów ratunkowych, gdzie często zgłaszają się pacjenci, u których występują pierwsze czy nagłe objawy chorób, w tym nowotworów ginekologicznych. Poza tym pacjentki odkładają teraz badania z powodu pandemii.

Czy to oznacza trudniejsze wykrywanie nowotworów, w tym raka jajnika?

Tak. Diagnostyka raka jajnika jest rozciągnięta w czasie, wymaga wielu badań i konsultacji.

Mówiąc o raku jajnika, mówimy często o sytuacjach nagłych, kiedy objawy zaczynają powodować tak duży dyskomfort, że pacjentka czuje się zmuszona do wizyty u lekarza. Mamy też wiele pacjentek, które z powodu pandemii odłożyły wizytę kontrolną i ten fakt sprawił, że choroba jest u nich bardziej zaawansowana niż mogłaby być, gdyby regularnie trafiały do lekarzy.

Jakie są objawy raka jajnika?

Charakterystycznym i specyficznym objawem jest powiększenie się brzucha wynikające z nagromadzenia płynu, czyli wodobrzusze. W zależności od tego, jak rak się rozwija – czy w postaci guza, czy komórek, które odrywają się od jajnika i wszczepiają w innych narządach jamy brzusznej – mamy do czynienia z całym spektrum objawów (m.in. zaburzenia miesiączkowania, bóle brzucha, uczucie pełności, nudności, odbijanie).

Rak jajnika dotyczy głównie kobiet w wieku pomenopauzalnym.

Jaki jest dostęp do diagnostyki ginekologicznej w czasie pandemii?

Ośrodki onkologiczne nadal ją zapewniają. Natomiast szpitale powiatowe czy specjalistyczne wieloprofilowe koncentrują się raczej na konsultacjach w ramach SOR-u. W związku z tym pacjentki, które nie mają specyficznych objawów albo mają wyniki badań obrazowych wymagające dalszych konsultacji, mogą mieć tam wydłużoną diagnostykę. W ośrodku, w którym pracuję, czekamy na takie właśnie osoby. Pacjentka, która przychodzi z podejrzeniem guza narządu rodnego, z wynikami badań obrazowych, nie czeka. Będzie przyjęta tego samego dnia, bez względu na sytuację pandemii, a następnie diagnozowana i leczona w tzw. szybkiej ścieżce onkologicznej (karta DILO).

Jaką diagnostykę powinna przejść kobieta, która nie ma żadnych niepokojących objawów, ale chce wiedzieć, co się z nią dzieje?

Musi zacząć od poradni ginekologicznej. Oprócz konsultacji i badania ginekologicznego lekarz powinien sam wykonać badanie USG albo skierować na nie pacjentkę. Następnym etapem jest zazwyczaj skierowanie do szpitala na szerszą diagnostykę (badanie biochemiczne, tomografia komputerowa).

Do czego służy diagnostyka biomarkerów ca-125 i he-4?

Te markery w surowicy mają dwa główne zadania. Pierwsze, to różnicowanie natury zmian w jajniku. Upraszczając, sprowadza się do tego, czy podejrzewamy, że zmiana jest łagodna, czy złośliwa. Drugie zadanie dotyczy monitorowania przebiegu leczenia u chorych na raka jajnika. Gdy markery, a zwłaszcza marker ca-125 spada to znaczy, że leczenie przynosi efekt, a jeśli nie spada, to terapia prawdopodobnie jest nieskuteczna.

A jakie znaczenie ma diagnostyka mutacji genów BRCA?

Wpływ mutacji w genach BRCA jest dwojaki. Jeżeli stwierdza się taką mutację u zdrowej pacjentki, to mówimy o rodzinie, w której jest wysokie dziedzicznie uwarunkowane ryzyko raka jajnika i/lub piersi. Takie rodziny powinny być obejmowane częstszymi badaniami profilaktycznymi i nadzorem. Powinny też mieć udostępnioną opcję zabiegów chirurgicznych zmiejszających ryzyko zachorowania. Uszkodzony gen BRCA w organizmie kobiety jest jak tykająca bomba. Aby ją rozbroić, najprościej jest usunąć przydatki, czyli jajowody i jajniki. W drugiej kolejności można także rozważyć usunięcie piersi. Taką opcję rozważamy też u kobiet bez mutacji genów BRCA, w których rodzinie występują nowotwory jajnika.

Druga opcja diagnostyczna dotyczy sytuacji, w której mutacja jest obecna tylko w guzie nowotworowym kobiety bez mutacji BRCA. Guz w trakcie rozwoju zaczyna mutować i ma zupełnie inne geny niż jego gospodarz, czyli człowiek.

Jakie są rokowania dla polskich pacjentek z rakiem jajnika?

Wiele zależy od tego, gdzie zostaną zoperowane. 80 procent operacji raka jajnika w Polsce przeprowadzana jest w ośrodkach, które nie mają w tym dużego doświadczenia. A wyzwaniem w tej chorobie jest właśnie chirurgia, która ma kluczowe znaczenie dla rokowania. Pacjentki z rakiem jajnika wymagają nie tylko opieki ginekologa, ginekologa onkologa i chirurga, ale też dietetyka i psychologa. Dlatego powinny być leczone w wyspecjalizowanych ośrodkach, co potwierdzają badania naukowe.

Ile kobiet w Polsce choruje na raka jajnika?

Mamy około 3–3,5 tys, zachorowań, co oznacza, że przeciętna kobieta ma 1,5–2 procent ryzyka zachorowania. Rokowania są złe, bo 5 lat przeżywa 30–35 procent chorych, a te, które przeżywają, mają nawroty. Szczyt zachorowań przypada w 60.–65. roku życia. Zaawansowanie na raka jajnika u Polek jest dużo większe niż na Zachodzie. Nie chodzi tu jednak o stopień zaawansowania nowotworu, ale o to, że Polki znacznie dłużej „noszą” chorobę i zgłaszają się później, niż w krajach z większą świadomością zdrowotną.

Jak przebiega leczenie tego nowotworu?

Leczenie chirurgiczne nie wystarcza, bo w większości przypadków mamy do czynienia z chorobą rozsianą, której nie da się w ten sposób całkowicie usunąć. Operacja zwiększa jednak wrażliwość choroby na leczenie systemowe (chemioterapia), a także na leczenie molekularne oraz terapie celowane. To one są największą nadzieją leczenia raka jajnika. Niestety, są drogie, a przez to wprowadzane z dużym opóźnieniem.

Czym są i jaką rolę w leczeniu raka jajnika odgrywają inhibitory PARP?

Są to nowe leki, które powodują zahamowanie wzrostu choroby nowotworowej. Stosowane są w leczeniu podtrzymującym remisję. Szczególną aktywność wykazują u chorych z mutacją genów BRCA. Każda pacjentka z rakiem jajnika powinna mieć wykonane badanie tej mutacji, ponieważ ocenia się, że związanych z nią jest nawet 35 procent guzów nowotworów jajnika (mutacja ta powoduje raka jajnika, ale jej brak nie daje pewności, że kobieta nie zachoruje).

Terapia inhibitorami PARP jest prowadzona w domu, w postaci tabletek. Jest dobrze tolerowana i może być przyjmowana tak długo, jak długo choroba jest pod kontrolą leku. Albo do czasu, gdy wykaże on toksyczność.

Ile wskazań dla inhibitorów jest zarejestrowanych w Polsce?

Dostęp do inhibitorów jest u nas ograniczony do chorych z mutacją w genach BRCA1/2, które miały tzw. platynowrażliwy nawrót choroby. Oznacza to, że choroba wróciła po 6 lub więcej miesiącach od zakończenia poprzedniego leczenia, a u chorych w trakcie chemioterapii z powodu tego nawrotu odnotowano remisję.

Niestety, nie mamy na razie powszechnej dostępności inhibitorów PARP w pierwszej linii leczenia, gdzie wyniki zastosowania tych leków są nawet lepsze niż w leczeniu nawrotów. Oczekujemy na taki program lekowy.

Jakie są więc nadzieje dla pacjentek z rakiem jajnika ?

Na polski rynek wszedł drugi inhibitor PARP(pierwszy – olaparib, drugi – niraparib). Różnice w ich skuteczności są niewielkie. Niraparib wykazał skuteczność nie tylko u chorych z mutacją genów BRCA, ale w całej grupie chorych. Byłoby idealnie, gdyby kobiety miały do niego dostęp, bo poprawia on wyniki leczenia, przedłużając czas do kolejnej progresji, a także czas między chemioterapiami po następnej progresji. Ten efekt jest wyraźny w grupie z mutacją w genie BRCA i w grupie bez mutacji. Rejestracja tego leku jest już faktem, a refundacja to kwestia – mam nadzieję – kolejnych miesięcy, a nie lat.

Czy to również szansa dla pacjentek bez mutacji genu BRCA?

Są takie kraje gdzie na dzień dzisiejszy można stosować inhibitory PARP nie tylko w związku z mutacją, ale w całej grupie chorych, które uzyskały remisję bądź w I linii leczenia, bądź w nawrocie choroby.

Co z profilaktyką raka jajnika?

Jeśli kobieta zaobserwuje w historii swojej rodziny przypadki raka jajnika/ i lub piersi, a także jelita grubego czy trzonu szyjki macicy, powinna skorzystać z konsultacji w poradni genetycznej.

W przypadku nowotworów ginekologicznych najważniejsze jest badanie mutacji genów BRCA1/2, która powoduje częste występowanie raków piersi i/lub jajnika. Nie objawia się ona w żaden sposób, dopóki nie spowoduje nowotworu. Badanie to można wykonać właśnie w poradniach genetycznych, które działają w każdym mieście wojewódzkim, zazwyczaj przy ośrodkach onkologicznych lub szpitalach uniwersyteckich. Można też wykonać je we własnym zakresie, komercyjnie. Kobieta, która zachoruje na raka jajnika, powinna mieć wykonane badania genetyczne. Są one wówczas bezpłatne.

Co się zmieniło w leczeniu raka jajnika na przestrzeni kilkudziesięciu lat?

Zwiększył się dostęp do nowoczesnych technologii i leków. Jednak czekanie na jeden lek, który wyleczy wszystkie chore kobiety, byłoby naiwnością. Musimy korzystać z różnych leków, w różnych okresach choroby. Mamy szansę całkowicie wyleczyć raka szyjki macicy. Z rakiem jajnika idzie nam trochę wolniej, ale jest on największym wyzwaniem w ginekologii onkologicznej. Dlatego koncentruje największe wysiłki środowisk medycznych i dzięki temu mamy postęp.

Czy w czasie pandemii kobiety mogą bezpiecznie zgłaszać się na badania ginekologiczne?

Jak najbardziej, nie odkładajmy zdrowia na później. Przestrzegając podstawowych zaleceń sanitarno-epidemiologicznych można z powodzeniem uczestniczyć w wizytach lekarskich i procedurach medycznych. Nie przesuwajmy ich więc, bo straconego w ten sposób czasu nie odzyskamy, a choroba z etapu wczesnego przejdzie w zaawansowany, dający mniej szans na wyleczenie.