Jeśli dziecko ma powiększony brzuch, nie daj sobie wmówić, że taka jego uroda, nie daj się zbyć lekarzowi pytaniem: czym go karmicie? Wykonaj choćby USG. W ten sposób manifestuje się szereg chorób metabolicznych, w tym ultrarzadka – ASMD, niedobór kwaśnej sfingomielinazy. W Polsce na tę chorobę cierpi ok. 25 osób. Kilkanaście potrzebuje natychmiastowego leczenia za pomocą enzymatycznej terapii zastępczej. Niestety, od czerwca 2023 pacjenci czekają na refundację. O tym mówiono w czasie śniadania prasowego „ASMD – rzadka choroba, o której nikt wcześniej nie słyszał”.

Jak się żyje z taką chorobą, kiedy śledziona i wątroba są tak duże, że brzuch wystaje? Jak na tykającej bombie.

„Wydaje się, że wszystko jest w porządku, a jednak każde uderzenie w brzuch wiąże się z ogromnym ryzykiem. Śledziona syna w tej chwili jest dwa razy taka jak u zdrowego człowieka, a przecież to worek z krwią. Dlatego jestem cały czas na podwórku, kontroluję, boję się” – mówi Andrzej Kępczyński, tata chłopca chorego na ASMD. Wraz z żoną Anną założyli Stowarzyszenie Chorych na ASMD i Ich Rodzin. Trudno im pogodzić się z sytuacją, że skoro brakuje enzymu, a on jest dostępny jako lek, nie podajemy go po prostu dziecku. Bo do tej pory lekarze mogli jedynie monitorować chorobę, wizyta raz na pół roku i leczenie objawowe. Teraz jest enzymatyczna terapia zastępcza polegająca na dostarczaniu brakującego enzymu co dwa tygodnie poprzez wkłucia.

W 2022 roku amerykańska rządowa Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) oraz Europejska Agencja Leków (EMA) zatwierdziły do stosowania w leczeniu ASMD typu A/B i B olipudazę alfa (o typach choroby poniżej). Co ważne, FDA nadało temu lekowi status terapii przełomowej. W ubiegłym roku znalazła się na liście leków rekomendowanych przez AOTMiT w wykazie TLI, ale aktualnie polscy pacjenci nie mają do niej dostępu.

„Olipudaza alfa jest niezwykle skuteczna. Po 6–12 miesiącach terapii dochodzi do znacznego zmniejszenie wątroby i śledziony, zwiększenia liczby płytek krwi, poprawy obrazu radiologicznego zajęcia płuc. Natomiast leczenie nie jest skuteczne na objawy neurologiczne – enzym nie przenika bowiem bariery krew-mózg. Ponieważ leczenie przynosi rewelacyjne efekty, mamy nadzieję, że wkrótce będzie dostępne dla pacjentów. W Polsce potrzebuje go w tej chwili ok. 20 chorych” – mówi dr hab. Patryk Lipiński, specjalista pediatra, ekspert ds. chorób lizosomalnych.

„Ten lek to nadzieja dla naszego dziecka. Okropne jest życie ze świadomością, że możemy prFzeżyć własne dziecko. On jest po prostu fajnym chłopakiem. Może kiedyś ślub…” – matce łamie się głos.

„Syn jeździ na rowerze, myśleliśmy, że to nigdy nie będzie możliwe” – dodaje ojciec.

Życie pełne cudów, brakuje tylko leku

Państwo Kępczyńscy mają dwoje biologicznych, dorosłych już dzieci. Gdy z okazji 20. rocznicy ślubu mieli zamiar wyjechać w podróż życia do Kalifornii, Anna w domu dziecka poznała pięciomiesięcznego chłopca. Od początku słyszała, że maluch „choruje na Niemanna–Picka i umrze”. Chłopiec nie miał szans na adopcję. Kępczyńskim wszyscy powtarzali: nie przywiązujcie się.

Dziecko wbrew zapowiedziom nie umiera, lecz ma się coraz lepiej. Do kochającego domu trafiło w wieku 10 miesięcy. Jego życie obfituje w cuda: jeździ na nartach, gra w piłkę. Kolejny cud nastąpił, gdy rodzice zwrócili się z prośbą o konsultację do dr. hab. Patryka Lipińskiego i usłyszeli ze zdumieniem, że lekarz zna ich syna z czasów niemowlęctwa. Dziecko zostało zdiagnozowane bardzo wcześnie. A to wcale nie jest normą, bo chorzy zanim trafią na specjalistę od chorób metabolicznych, pokonują całą odyseję diagnostyczną, są odsyłani od lekarza do lekarza.

Sześcioletni obecnie chłopiec cierpi na bardzo częste krwawienia z nosa. Ma też zaburzenia czucia środka ciężkości. Tata, fizjoterapeuta, usilnie pracuje nad poprawą stanu syna.

Kępczyńscy opowiadają, że lekarze na hasło „Niemann–Pick” drętwieli z przerażenia.

Okazało się, że dziecko nie choruje jednak na chorobę Niemanna–Picka, tylko ASMD. Rodzice zobaczyli nadzieję, bo wiedzieli, że powstaje enzymatyczna terapia zastępcza.

Chcieli dać dziecku wszystko to, co miały ich dzieci: bieganie na bosaka po trawie, po ciepłym piasku.

Chłopiec oprócz tego, że ma powiększoną wątrobę i śledzionę, ma także szmery w płucach paraliżujące każdego lekarza. Widać też ogniska spichrzenia w gałce ocznej.

Czym jest ASMD?

„Jest to wrodzona choroba metaboliczna z grupy lizosomalnych chorób spichrzeniowych. Główną rolę odgrywa w niej mutacja w genie SMPD1, powodująca upośledzenie funkcji enzymu (kwaśnej sfingomielinazy), białka odgrywającego istotną rolę w rozkładzie sfingomieliny. Dochodzi do spichrzania, czyli gromadzenia nierozłożonej sfingomieliny w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego, makrofagach płucnych, nacieczenia szpiku kostnego i uszkodzenia hepatocytów (komórek wątrobowych)” – tłumaczy prof. Beata Kieć-Wilk z Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. św. Jana Pawła II; kierownik Pracowni Rzadkich Chorób Metabolicznych, UJCM.

„U większości pacjentów z ASMD występuje znaczne powiększenie śledziony i wątroby. Z uwagi na nacieczenie szpiku kostnego pacjenci mogą mieć zmniejszoną liczbę płytek krwi. Z kolei gromadzenie się sfingomieliny w makrofagach płucnych w ścianie oskrzeli i przegród pęcherzykowych może prowadzić do ograniczenia pojemności życiowej płuc i upośledzenia wymiany gazowej. Mimo że u większości pacjentów z ASMD występują radiologiczne cechy choroby śródmiąższowej płuc, klinicznie może objawiać się dopiero w wieku dorosłym” – dodaje dr hab. Patryk Lipiński.

Szacuje się, że choroba spichrzeniowa ASMD (ang. acid sphingomyelinase deficiency) występuje z częstością ok. 1 na 250 tys. żywych urodzeń. Jest więc pięć razy rzadsza niż choroba Gauchera (uszkodzony gen prowadzi do zaburzeń w funkcjonowaniu enzymu glukocerebrozydazy, co skutkuje odkładaniem się glukozyloceramidu w tkankach wielu narządów).

Prof. Beata Kieć-Wilk podkreśla, że ASMD była znana od 1914 r., kiedy to dr Albert Niemann opisał dziecko na nią cierpiące. W latach 20. XX w. dr Ludwik Pick dokonał systematycznego przeglądu przypadków klinicznych i stwierdził, że ASMD jest oddzielną jednostką chorobową, a nie odmianą choroby Gauchera. Wtedy to ASMD na długie lata została włączona do grupy chorób określanych mianem schorzenia „Niemanna–Picka”, które z oparciu o obraz kliniczny różnicowano na typy A-C. Dopiero w ostatnich latach jednoznacznie rozdzielono, połączone ze sobą, dwie choroby spichrzeniowe, o zupełnie innym podłożu genetycznym i biochemicznym: ASMD oraz NPC.

Typy ASMD

„Postać wczesna ASMD, zwana także chorobą Niemanna i Picka typu A, charakteryzuje się ciężkim przebiegiem z wybitną neurodegeneracją. Dzieci umierają przed ukończeniem drugiego-trzeciego roku życia. Wyróżnia się także postać przewlekłą trzewną, zwaną także chorobą Niemanna i Picka typu B, gdzie nie dochodzi do zajęcia układu nerwowego, oraz postać przewlekłą nerwowo-trzewną, zwaną także chorobą Niemanna i Picka typu A/B. Postać przewlekła trzewna charakteryzuje się wolną progresją zajęcia narządów wewnętrznych i brakiem objawów ze strony układu nerwowego. Postać przewlekła nerwowo-trzewna (ASMD typu A/B) stanowi fenotyp pośredni, w którym wolniej postępuje zajęcie ośrodkowego układu nerwowego niż w typie niemowlęcym” – tłumaczy dr hab. Patryk Lipiński.

Chorzy z typem B przeżywają kilkanaście lat, z typem A/B niektórzy dożywają dorosłości, choć większość z nich umiera w wieku nastoletnim.

„ASMD jest chorobą postępującą. Wątroba ulega przebudowaniu, zwłóknieniu, może to doprowadzić do jej marskości i rozwoju wodobrzusza. Dzieci z ASMD z powodu wtórnych problemów z wchłanianiem są niedożywione i niższe od rówieśników. Poza tym w przebiegu choroby dochodzi do zajęcia układu kostno-szkieletowego, rozwija się osteopenia, czyli zmniejszenie gęstości mineralnej tkanki kostnej, a w jej wyniku osteoporoza. Chorzy, którzy nie są leczeni, mogą mieć dolegliwości bólowe w jamie brzusznej z powodu nawet dziesięciokrotnie powiększonej śledziony, z którą może współistnieć hepatomegalia” – tłumaczy prof. Beata Kieć-Wilk.

Zdaniem specjalistki ważne jest kompleksowe, multidyscyplinarne podejście do tej choroby: internista, neurolog, ortopeda, dietetyk. U osób nieleczonych rozwija się aterogenny profil lipidowy, zwieszający częstotliwość zawałów serca i udarów niedokrwiennych mózgu. Z czasem u pacjentów rozwija się choroba śródmiąższowa płuc, z następową niewydolnością oddechową. Na tę chorobę zapadają zarówno kobiety jak i mężczyźni.

Dr hab. Patryk Lipiński apeluje do lekarzy, aby nie lekceważyli powiększonego obwodu brzucha u dzieci. To zawsze powinno wzmóc ich czujność. Powiększone narządy (wątroba, śledziona) co prawda nie bolą (mogą powodować w jamie brzusznej dyskomfort), ale zawsze wymagają konsultacji specjalistycznej.

Objawy ASMD – szczegóły

Ekspert podkreśla, że ASMD manifestuje się od wczesnych lat życia znacznym powiększeniem śledziony i wątroby – niejednokrotnie narządy te sięgają aż do dołu biodrowego. Ponieważ w tych narządach spichrza się sfingomielina, są one twarde, co bardzo łatwo można stwierdzić w badaniu palpacyjnym. Ponadto dochodzi do uszkodzenia komórki wątrobowej, co przejawia w postaci podwyższonych tzw. prób wątrobowych. Dzieci chore na ASMD mogą mieć też łagodną małopłytkowość, a to wiąże się ze skłonnością do siniaczenia i krwawień z nosa. Ponieważ makrofagi narządowe są obecne także w płucach, dzieci cierpią na nawracające infekcje układu oddechowego, a z naturalnym przebiegiem choroby u dorosłych następuje zmniejszenie pojemności płuc.

Jako że sfingomielina stanowi składnik osłonki mielinowej, w przebiegu ASMD mogą być obecne objawy neurologiczne. Ponieważ podstawowe objawy ASMD są charakterystyczne dla wielu chorób metabolicznych, w diagnostyce ASMD stosuje się zasadę tzw. screeningu selektywnego.

„Znaczne powiększenie śledziony i/lub wątroby stanowi wskazanie do diagnostyki w kierunku choroby Gauchera i ASMD. W tej chwili diagnostyka jest bardzo prosta, wystarczy na bibułę pobrać kilka kropel krwi z opuszka palca lub z pięty niemowlęcia i wysyła się do laboratorium (tzw. test suchej kropli krwi). Po ok. czterech–pięciu tygodniach otrzymujemy wynik. W przypadku obniżenia aktywności enzymu pacjent ma wykonywane badanie genetyczne, potwierdzające rozpoznanie. Takie badania zlecić może każdy lekarz, ale w praktyce zlecają je lekarze z poradni metabolicznych lub pediatrycznych” – mówi dr hab. Patryk Lipiński.

Zarówno on jak i prof. Beata Kieć-Wilk uważają, że choroba ASMD powinna być dołączona do panelu badań przesiewowych noworodków. Obecnie badanie przesiewowe noworodków obejmuje screening w kierunku 30 chorób uwarunkowanych genetycznie, w tym większości wrodzonych wad metabolizmu.

Marzenia rodziców i specjalistów

Andrzej Kępczyński cieszy się, że wreszcie usłyszał, że podejście do tej choroby powinno być kompleksowe. Wreszcie widzi szansę na mówienie o odpowiedniej diecie, aktywności fizycznej, i że będzie współpraca z ortopedą i psychologiem. Bo u dzieci chorych na ASMD pojawiają się np. zachowania charakterystyczne dla spektrum autyzmu oraz obniżony iloraz inteligencji.

„Nasz syn jest o głowę niższy od rówieśników, co nie ułatwia mu funkcjonowania społecznego. Jest też bardzo ostrożny, więc sam sobie ogranicza rozwój ruchowy” – mówi Andrzej Kępczyński.

Prof. Beata Kieć-Wilk marzy, żeby chorzy na ASMD mieli lepszy dostęp do terapii. Dość powiedzieć, że w Europie jest zarejestrowanych 400 leków na choroby rzadkie, w tym 150 preparatów ma status leku sierocego. W Polsce jedynie 50 preparatów z tej ostatniej grupy jest refundowanych.

„Apeluję też do lekarzy, żeby gdy słyszą, że dorosły pacjent ma wrodzoną wadę metabolizmu, nie rozkładali rąk, że nic nie mogą. Zapominają, że ci pacjenci rozwijają choroby wieku dorosłego takie jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy choroby tarczycy, a te schorzenia bardzo często leczy się standardowo. Dlatego uważam, że bardzo istotna jest edukacja lekarzy” – mówi ekspertka.

Za poważny błąd uważa brak specjalizacji lekarskiej dla dorosłych z wrodzonymi chorobami metabolicznymi.

„Tych chorób jest ponad 1500. Po co lekarz ma opanować tak ogromną wiedzę, poświęcać wysiłek i czas, skoro finalnie nie otrzyma nobilitującego tytułu specjalisty? Marzę też, że wejdzie w życie oczekiwany Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich, a wraz z jego realizacją powstaną ośrodki referencyjne, w tym dla dorosłych pacjentów z WWM. Po 18. roku życia nawet 30 proc. chorych przewlekle >>wymyka się<< systemowi opieki zdrowotnej. Łatwo zatem wyobrazić sobie, co dzieje się w przypadku pacjentów cierpiących na choroby rzadkie – podsumowuje prof. Beata Kieć-Wilk.

Zgodnie z deklaracją Ministerstwa Zdrowia choroby rzadkie są jednym z priorytetów nowego rządu.

Źródło: Śniadanie prasowe „ASMD – rzadka choroba, o której nikt wcześniej nie słyszał”; 16.02. 2024.